カテゴリー: 膝

Plancher KD, Voigt C, Bernstein DN, Briggs KK, Petterson SC. Return to Sport in Middle-aged and Older Athletes After Unicompartmental Knee Arthroplasty at a Mean 10-Year Follow-up: Radiographic and Clinical Outcomes. Am J Sports Med. 2023 Jun;51(7):1799-1807. doi: 10.1177/03635465231163859. Epub 2023 Apr 24. PMID: 37092711.

そもそもUKAとは？
人工膝関節単顆置換術　膝の内側か外側のどちらかの関節面のみを人工関節に置換すること
日本人は内側の軟骨摩耗（変形）が多く外側が無事で有ることが多いので
可動域保たれていたり十字靱帯が保たれているならこちらを選択することも多い

そして膝可動時の運動（内側を軸にして大腿骨外側が屈曲とともに後ろに引き下がる）も健常膝と類似しているのである
※上画像は屈曲時と関節面の内外側接触位置をなぞった図
左が健常膝、真ん中がUKA、右が前・後十字靱帯残した人工膝関節置換膝（BCR-TKA)
BCR-TKAは引き下がりが足りず、内側が軸とならず一緒に引き下がっている
Kono K, Inui H, Tomita T, Yamazaki T, Taketomi S, Tanaka S. Bicruciate-retaining total knee arthroplasty reproduces in vivo kinematics of normal knees to a lower extent than unicompartmental knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Sep;28(9):3007-3015. doi: 10.1007/s00167-019-05754-2. Epub 2019 Oct 22. PMID: 31641811.

そもそものUKA後の術後2年以降のスポーツ復帰率（しかもサッカー等負担が大きいもの）は90%以上
Radhakrishnan GT, Magan A, Kayani B, Asokan A, Ronca F, Haddad FS. Return to Sport After Unicompartmental Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2022 Mar 16;10(3):23259671221079285. doi: 10.1177/23259671221079285. PMID: 35321207; PMCID: PMC8935568.

理由は不明だが術後スポーツ制限しなくても良いと患者に伝えると54.2%はスポーツに復帰した（平均観察期間20.2ヵ月）
もしかしたらUKAスポーツ復帰を妨げている最たる理由は医師の都合なのかもしれない
Kleeblad LJ, Strickland SM, Nwachukwu BU, Kerkhoffs GMMJ, Pearle AD. Satisfaction with return to sports after unicompartmental knee arthroplasty and what type of sports are patients doing. Knee. 2020 Mar;27(2):509-517. doi: 10.1016/j.knee.2019.11.011. Epub 2020 Jan 8. PMID: 31926669.

活動度高い内側膝OAにはAKO（骨切り術）活動度低いものはUKAというのが定説であったが、インプラント耐久性も向上しており、その定説が崩れるかもしれない。

（ただしAKOの方がアライメント矯正も行えるので、汎用性はUKAより高いと思われる（私見））

↑iPACKの概要　内側から後方関節包に向けてエコー確認しながら局所麻酔薬を注入する

参考文献
Guo J, Hou M, Shi G, Bai N, Huo M. iPACK block (local anesthetic infiltration of the interspace between the popliteal artery and the posterior knee capsule) added to the adductor canal blocks versus the adductor canal blocks in the pain management after total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2022 Aug 12;17(1):387. doi: 10.1186/s13018-022-03272-5. PMID: 35962410; PMCID: PMC9373358.

↑エコーでの筋面積測定方法

●追記
術後4週時(EAA群vsP群)
疼痛は39%vs56% アルブミン値は95%vs89%
と鎮痛・異化(要は筋肉分解)抑制でもEAA摂取は優れる

↑また術直後筋面積が増加しているように見えるが、これは手術侵襲による腫脹を反映しているもので筋面積を正確に反映はしていない と考察で記載あり

必須アミノ酸が術後の筋萎縮を抑えたのであろう
●引用文献
Ueyama H, Kanemoto N, Minoda Y, Taniguchi Y, Nakamura H. 2020 Chitranjan S. Ranawat Award: Perioperative essential amino acid supplementation suppresses rectus femoris muscle atrophy and accelerates early functional recovery following total knee arthroplasty. Bone Joint J. 2020;102-B(6 Supple A):10-18. doi:10.1302/0301-620X.102B6.BJJ-2019-1370.R1

●文献
Rupp MC, Lindner F, Winkler PW, Muench LN, Mehl J, Imhoff AB, Siebenlist S, Feucht MJ. Clinical Effect of Isolated Lateral Closing Wedge Distal Femoral Osteotomy Compared to Medial Opening Wedge High Tibial Osteotomy for the Correction of Varus Malalignment: A Propensity Score-Matched Analysis. Am J Sports Med. 2023 Feb;51(2):437-445. doi: 10.1177/03635465221142615. Epub 2023 Jan 11. PMID: 36629434; PMCID: PMC9909033.

●背景
内反膝は伝統的に脛骨骨切りで対応するが、術後脛骨冠状面関節面傾斜（KJLO)は外反してしまう。
本来KJLOは立位時地面と並行であるのが理想
なのでこの文献ではKJLOが術前後でどうなるか、2群間でどうなるかを裏で着目している

大腿骨ベースの内反膝はKJLOが2.2°外反だが、内側開大式高位脛骨骨切り術（MOWHTO)行うと術後更に3~5°外反する
Goshima K, Sawaguchi T, Shigemoto K, Iwai S, Fujita K, Yamamuro Y. Comparison of Clinical and Radiologic Outcomes Between Normal and Overcorrected Medial Proximal Tibial Angle Groups After Open-Wedge High Tibial Osteotomy. Arthroscopy. 2019 Oct;35(10):2898-2908.e1. doi: 10.1016/j.arthro.2019.04.030. PMID: 31604511.

術後KJLOが4°以上だと不適切な接触圧の為か術後不良となるPark JG, Han SB, Jang KM. Association of preoperative tibial varus
deformity with joint line orientation and clinical outcome after open￾wedge high tibial osteotomy for medial compartment osteoarthritis:
a propensity score-matched analysis. Am J Sports Med. 2021;
49(13):3551-3560

また術後MPTA(脛骨骨軸と脛骨関節面内側との角度）が95°以上になっても関節内側に荷重かかるようになるため予後不良
Akamatsu Y, Kumagai K, Kobayashi H, Tsuji M, Saito T. Effect of
increased coronal inclination of the tibial plateau after opening-wedge
high tibial osteotomy. Arthroscopy. 2018;34(7):2158-2169.e2152.

※ちなみに大腿骨と脛骨両側骨切りするDouble Level Osteotomy【DLO】ならKJLOは生理的に正しい形態を維持できるとされる

画像引用
Nakayama H, Iseki T, Kanto R, Kambara S, Kanto M, Yoshiya S, Schröter S. Physiologic knee joint alignment and orientation can be restored by the minimally invasive double level osteotomy for osteoarthritic knees with severe varus deformity. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Mar;28(3):742-750. doi: 10.1007/s00167-018-5103-3. Epub 2018 Sep 8. PMID: 30196434.

●では閉鎖型大腿骨遠位骨切り術（LCWDFO)でも矯正できるのになぜ伝統的にMOWHTOが行われているのか？

①DFOは深屈曲時の大腿骨ｰ脛骨接触面積や接触圧が課題となりやすいため
Wylie JD, Scheiderer B, Obopilwe E, et al. The effect of lateral open￾ing wedge distal femoral varus osteotomy on tibiofemoral contact
mechanics through knee flexion. Am J Sports Med. 2018;46(13):
3237-3244

②そもそも大腿骨変形ベースの内反膝が全体の８％程度しかない
Feucht MJ, Winkler PW, Mehl J, et al. Isolated high tibial osteotomy is
appropriate in less than two-thirds of varus knees if excessive over￾correction of the medial proximal tibial angle should be avoided.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020;29(10):3299-3309.

●大腿骨変形ベースの内反膝ならLCWDFO単独でも伝統的なMOWHTOと同等の成績を出せるのでは？
というのが研究の目的である。

◯結果

術前のKJLO（黄色線）が上、術後が下
LCWDFOはKJLが大きい　術後のJLCA（関節面傾斜）はどちらも4°以内に収まっている
KJL≒JLCAと考えても良い・・・

となるとLCWDFOはKJLの上昇を防げたということにもなる

●文献の限界点
1️⃣術後全下肢長尺撮影がなされていないため下肢全体の形態が分からない
2️⃣そもそも母集団のベースが違う（MPTA小さいのはMOWHTO、mLDFA大きいのはLCWDFO)なので真の比較研究ではないのでは？
MOWHTOとLCWDFOは真に同等の成績とは言えないのでは？

→もしMPTA＜87°群のみで検討していれば、説得力増したかもしれない