※PFJ＋両側FTJの軟骨摩耗が生じたら流石にTKA用いる
Combined Partial Knee考慮時は前・後十字靱帯無事なことも多いので
特にBCR(BCP)(両十字靱帯温存型)TKAが有用
引用:https://seikeigekagaku.info/tka-cs-bcp/
【膝】Combined Partial Knee Arthoplasty
【膝】Double Knee Action
変形性膝関節症による疼痛や大腿四頭筋力低下によりDouble knee actionは消失する
消失状態はStiff knee gaitと呼ばれ正常歩様の妨げとなる
【救急外来】 急激な下肢麻痺＋腰椎MRIは明らかな異常なし 次の一手は？？
救急外来で両下肢麻痺患者 きて胸髄レベルの転移性骨腫瘍だったが、初見で見抜けなかったので自戒投稿
腰椎MRIのみ当初撮影。腰椎にも転移性骨腫瘍ありそうだったが、狭窄が軽度 麻痺起こすとは思えないレベルだった。当初一緒に対応していたDrとも廃用なのではと結論づけようとしていた。
脊椎専門の上級医に相談し上位レベルにあるかもとのことでMRI取ったら胸髄レベルで狭窄あり。 反省すべし。
ちなみに後縦靱帯骨化症患者も実は頚椎・胸椎レベルでの狭窄あることもしばしばあるので
全脊椎とる習慣をつけたほうがよいかも
【脊椎】化膿性脊椎炎は絶対心エコー→感染性心内膜炎(IE)
高齢化が進む中比較的整形外科内ではメジャーになりつつある疾患なので心エコーもルーティン化しても良いかもしれない
●参考文献
Koslow M, Kuperstein R, Eshed I, Perelman M, Maor E, Sidi Y. The unique clinical features and outcome of infectious endocarditis and vertebral osteomyelitis co-infection. Am J Med. 2014 Jul;127(7):669.e9-669.e15. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.02.023. Epub 2014 Mar 6. PMID: 24608019.
Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. European heart journal. 2009; 30: 2369-2413. Epub 2009/08/29.
【膝】TKA（人工膝関節全置換術)に対する止血帯使用は術後回復を遅める
タニケット使用による術中鬱血や虚血が悪影響及ぼしている模様
行うならセメント固定時のみにとどめた方が良い
その他THA・TKA術後早期回復や早期退院に対してのコツを記された文献がこちら
Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, Middleton RG, Reed M, Sahota O, Yates P, Ljungqvist O. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Acta Orthop. 2020 Feb;91(1):3-19. doi: 10.1080/17453674.2019.1683790. Epub 2019 Oct 30. Update in: Acta Orthop. 2020 Feb 14;:1. PMID: 31663402; PMCID: PMC7006728.
参考文献その１
Liu PL, Li DQ, Zhang YK, Lu QS, Ma L, Bao XZ, Zhang M. Effects of Unilateral Tourniquet Used in Patients Undergoing Simultaneous Bilateral Total Knee Arthroplasty. Orthop Surg. 2017 May;9(2):180-185. doi: 10.1111/os.12329. Epub 2017 Jun 9. PMID: 28598560; PMCID: PMC6584465.
その２
Guler O, Mahirogullari M, Isyar M, Piskin A, Yalcin S, Mutlu S, Sahin B. Comparison of quadriceps muscle volume after unilateral total knee arthroplasty with and without tourniquet use. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Aug;24(8):2595-605. doi: 10.1007/s00167-015-3872-5. Epub 2015 Nov 21. PMID: 26590567.
他文献
タニケットしたら術後早期の体内での出血、腫脹が強くなり、SLR（下肢挙上）・膝の屈曲も有意差に下がる
Li B, Wen Y, Wu H, Qian Q, Lin X, Zhao H. The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty. Int Orthop. 2009 Oct;33(5):1263-8. doi: 10.1007/s00264-008-0647-3. Epub 2008 Aug 27. PMID: 18751703; PMCID: PMC2899119.
システマティックレビュー
術中出血はタニケットしたほうが少ないが、総出血量は変わらず 輸血量も変わらず術後合併症発生率はタニケット使用したほうが多くなる
Smith TO, Hing CB. Is a tourniquet beneficial in total knee replacement surgery? A meta-analysis and systematic review. Knee. 2010 Mar;17(2):141-7. doi: 10.1016/j.knee.2009.06.007. Epub 2009 Jul 19. PMID: 19616954.
両側同時TKA タニケット使用vsしない ２８例ずつ
術後３ヵ月はタニケット使用したほうが四頭筋回復遅い ハムストリング筋力は変わらない
やはり総出血量は差がない
Dennis DA, Kittelson AJ, Yang CC, Miner TM, Kim RH, Stevens-Lapsley JE. Does Tourniquet Use in TKA Affect Recovery of Lower Extremity Strength and Function? A Randomized Trial. Clin Orthop Relat Res. 2016 Jan;474(1):69-77. doi: 10.1007/s11999-015-4393-8. PMID: 26100254; PMCID: PMC4686529.
【足】距骨骨軟骨損傷（OLS)
参考文献
van Dijk CN, Reilingh ML, Zengerink M, van Bergen CJ. Osteochondral defects in the ankle: why painful? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 May;18(5):570-80. doi: 10.1007/s00167-010-1064-x. Epub 2010 Feb 12. PMID: 20151110; PMCID: PMC2855020.
●分類→Berndt and Harty
StageⅠ:軟骨下骨圧迫
Ⅱ:軟骨下骨の不完全分離
Ⅲ:完全分離 転位☓
Ⅳ:完全分離 転位◯
●治療
保存療法（内服・足関節周囲の筋トレ)
●手術法
StageⅠ:関節鏡＋ドリリング
Ⅱ～Ⅲ骨釘による骨軟骨片固定
Ⅳ:骨軟骨柱移植
↓骨端線閉鎖の有無を含めた分類方法も存在する
【腫瘍】単純性骨嚢腫
追記
●なぜ骨折を生じるのか？
嚢胞拡大に伴い皮質骨菲薄化する為
●液体の成分は？
単純性骨嚢胞なら血清成分
COHEN J. Simple bone cysts. Studies of cyst fluid in six cases with a theory of pathogenesis. J Bone Joint Surg Am. 1960 Jun;42-A:609-16. PMID: 13849417.
●鑑別？→手術の際に病理検体とるのは必須
線維性骨異形成症：皮質骨が繊維組織に置換される病
動脈瘤性骨嚢腫：貯留液体が血液
骨巨細胞腫:破骨細胞様の巨細胞が増殖する骨腫瘍 悪性腫瘍ではないが骨破壊性強い
●Fallen fragment signとは？
CT画像で骨嚢胞内に骨片を認める所見
●骨片かどうかの見極め方は？
MRIでT1 high T2 high STIR（脂肪抑制）で低信号なら骨片と考える
●固定方法（大学病院で腫瘍班所属経験ありの上級医に教えてもらった内容）
①腫瘍掻爬し人工骨挿入
②大腿骨頚部骨折なら吸収性スクリュー３本挿入考慮
③大腿骨転子部や骨幹部、上腕骨ならEnder釘考慮
④転子部骨折ならCHSでの固定も良いかも？
エンダー釘は骨嚢胞も破壊しつつドレナージも可能かつ成長軟骨板侵襲も少ない。また完全に空洞化できれば骨形成も促進される。よって固定機種としては考慮してよいかと（私見）
以下単純性骨嚢胞に対する掻爬＋人工骨移植＋Ender釘加療の報告
●対象37例(上腕骨19,大腿骨12,脛骨2,尺骨1)
平均年齢11.7歳
●方法
上腕骨:術後2~4週から自動運動開始
下肢:術後4～6週から荷重開始
●結果
全例癒合(術後平均8週)
感染、再骨折、抜去なし
4例変形癒合
Erol B, Onay T, Çalışkan E, Aydemir AN, Topkar OM. Treatment of pathological fractures due to simple bone cysts by extended curettage grafting and intramedullary decompression. Acta Orthop Traumatol Turc. 2015;49(3):288-96. doi: 10.3944/AOTT.2015.14.0108. PMID: 26200408.
また病的骨折なしならドレナージだけでも治癒率は91.7％ほど（引用文献より）
Percutaneous intramedullary decompression, curettage, and grafting with medical-grade calcium sulfate pellets for unicameral bone cysts in children: a new minimally invasive technique
●踵に生じた際の鑑別疾患は？
症状:足底腱膜炎、踵部滑液包炎、足根管症候群
画像:骨内脂肪腫、動脈瘤様骨嚢腫等
【脊椎】頚椎装具の可動域制限効果(最大100%として)
参考文献
Johnson RM,et al Cervical orthoses. A study comparing their effectiveness in restricting cervical motion in normal subjects. J Bone Joint Surg Am. 1977
術後の装具の使い分け
◯除圧術のみ
ソフトカラー２週間程度 もしくは装着せず
（椎間関節残せているのならば）
◯固定併用時
ソフトカラーもしくはフィラデルフィア装具を術後２ヵ月程
→ほぼ骨移植しているので移植骨が生体に馴染むにはそれぐらいはかかる為
参考文献
徳橋 泰明 編 新執刀医のためのサージカルテクニック 脊椎
【膝】wiberg指数
Fick CN, et al. Patellofemoral Pain in Adolescents: Understanding Patellofemoral Morphology and Its Relationship to Maltracking. Am J Sports Med. 2020
【肩】関節唇損傷徒手検査
