追記
外勤で多忙のため手が回りませんでした。
【PONV(postoperative nausea and vomiting)】
上記文献 恐らく初めてPONVについて言及したもの
Apfel CC, Läärä E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N. A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers. Anesthesiology. 1999 Sep;91(3):693-700. doi: 10.1097/00000542-199909000-00022. PMID: 10485781
●読み方：ポンヴ
●背景
海外は医療保険の関係上長期間入院が経済的に厳しいので入院期間を極力短くしたい
しかし術後吐気強くなると退院が厳しくなる
そこで如何に術後嘔気嘔吐を防ぐかが重要視されるようになった。
●対応方法
引用:https://www.kango-roo.com/learning/3547/#:~:text=PONV%EF%BC%88postoperative%20nausea%20and%20vomiting,%E3%81%84%E3%82%8F%E3%82%8C%E3%81%A6%E3%81%84%E3%81%BE%E3%81%99(2)%E3%80%82
●治療薬一覧
・ドパミン拮抗薬
ドロぺリドール（ドロレプタン® ）、プロクロルペラジン（ノバミン® ）、 メトクロプラミドメシル塩酸塩（プリンペラン® ）
・セロトニン拮抗薬
グラニセトロン,オンダンセトロン
・ステロイド
プレドニゾロン(PSL)（日本で保険通るかは不明）
ちなみに投与量はPSL４～８ｍg程度でOK
A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting.N Engl J Med. 2004; 350: 2441-2
上記図にも提示してあるが異なる作用機序の薬剤を併用した方が効果は高まる
Apfel C C, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, Zernak C, Danner K, Jokela R, Pocock S J, Trenkler S, Kredel M, Biedler A, Sessler D I, Roewer N, Investigators I. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004
●私見
日本の医療制度では長期入院になっても海外程のコスト面負担はないが、吐気そのものはつらいので予防できるなら行ったほうが良い
（麻酔科領域の話となるかもしれないか・・？）
【脊椎】化膿性脊椎炎は絶対心エコー→感染性心内膜炎(IE)
高齢化が進む中比較的整形外科内ではメジャーになりつつある疾患なので心エコーもルーティン化しても良いかもしれない
●参考文献
Koslow M, Kuperstein R, Eshed I, Perelman M, Maor E, Sidi Y. The unique clinical features and outcome of infectious endocarditis and vertebral osteomyelitis co-infection. Am J Med. 2014 Jul;127(7):669.e9-669.e15. doi: 10.1016/j.amjmed.2014.02.023. Epub 2014 Mar 6. PMID: 24608019.
Habib G, Hoen B, Tornos P, Thuny F, Prendergast B, Vilacosta I, et al. Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009): the Task Force on the Prevention, Diagnosis, and Treatment of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) and the International Society of Chemotherapy (ISC) for Infection and Cancer. European heart journal. 2009; 30: 2369-2413. Epub 2009/08/29.
【ドレーン使用は術後早期回復を妨げる？】
参考文献（コクランレビューやシステマティックレビュー等エビデンスが高い研究）
①Parker MJ, Livingstone V, Clifton R, McKee A. Closed suction surgical wound drainage after orthopaedic surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;2007(3):CD001825. doi: 10.1002/14651858.CD001825.pub2. PMID: 17636687; PMCID: PMC8408575.
②Zhang Q, Liu L, Sun W, Gao F, Zhang Q, Cheng L, Li Z. Are closed suction drains necessary for primary total knee arthroplasty?: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2018 Jul;97(30):e11290. doi: 10.1097/MD.0000000000011290. PMID: 30045254; PMCID: PMC6078767.
●貧血と回復遅れる理由↓
ドレナージによって出血が吸い出され貧血誘発→余計なストレス発生→サイトカイン等分泌される→臓器に負担がかかるというのが理屈らしい
Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth. 1997;78(5):606–17.
●その他この説を後押しする論文たち
①初回THA対象 ドレナージで輸血量増加し、感染率・ROMは変わらない
Kelly EG, Cashman JP, Imran FH, Conroy R, O’Byrne J. Systematic review and meta-analysis of closed suction drainage versus non-drainage in primary hip arthroplasty. Surg Technol Int. 2014 Mar;24:295-301. PMID: 24574017.
②システマチックレビュー
ドレーンありvsなし
膝屈曲のROM回復、腫脹軽減、入院期間で検討
すべての項目で有意差なし
Quinn M, Bowe A, Galvin R, Dawson P, O’Byrne J. The use of postoperative suction drainage in total knee arthroplasty: a systematic review. Int Orthop. 2015 Apr;39(4):653-8. doi: 10.1007/s00264-014-2455-2. Epub 2014 Jul 16. PMID: 25027980.
【高用量ステロイド(PSL)単回投与は術後鎮痛に効果的】
ステロイドと言えば免疫抑制による易感染性や副腎不全（外からステロイド摂取すると体内でのステロイド分泌がされなくなる。要はニート化）だが、上記理由で大丈夫とのこと
ステロイドの鎮痛効果機序
ちなみにNSAIDｓ（非ステロイド性消炎鎮痛剤）はCOX(シクロオキシゲナーゼ）の変換阻害薬なので発痛物質のプロスタグランジン発生は抑える。ロイコトリエンは発生抑えない
引用サイト：https://www.daiichisankyo-hc.co.jp/health/knowledge/steroid/
●参考文献
Lunn TH, Kristensen BB, Andersen LØ, Husted H, Otte KS, Gaarn-Larsen L, Kehlet H. Effect of high-dose preoperative methylprednisolone on pain and recovery after total knee arthroplasty: a randomized, placebo-controlled trial. Br J Anaesth. 2011 Feb;106(2):230-8. doi: 10.1093/bja/aeq333. Epub 2010 Dec 3. PMID: 21131371.
Sauerland S, Nagelschmidt M, Mallmann P, Neugebauer EA. Risks and benefits of preoperative high dose methylprednisolone in surgical patients: a systematic review. Drug Saf. 2000 Nov;23(5):449-61. doi: 10.2165/00002018-200023050-00007. PMID: 11085349.
Salerno A, Hermann R. Efficacy and safety of steroid use for postoperative pain relief. Update and review of the medical literature. J Bone Joint Surg Am. 2006
【膝】TKA（人工膝関節全置換術)に対する止血帯使用は術後回復を遅める
タニケット使用による術中鬱血や虚血が悪影響及ぼしている模様
行うならセメント固定時のみにとどめた方が良い
その他THA・TKA術後早期回復や早期退院に対してのコツを記された文献がこちら
Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, Middleton RG, Reed M, Sahota O, Yates P, Ljungqvist O. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Acta Orthop. 2020 Feb;91(1):3-19. doi: 10.1080/17453674.2019.1683790. Epub 2019 Oct 30. Update in: Acta Orthop. 2020 Feb 14;:1. PMID: 31663402; PMCID: PMC7006728.
参考文献その１
Liu PL, Li DQ, Zhang YK, Lu QS, Ma L, Bao XZ, Zhang M. Effects of Unilateral Tourniquet Used in Patients Undergoing Simultaneous Bilateral Total Knee Arthroplasty. Orthop Surg. 2017 May;9(2):180-185. doi: 10.1111/os.12329. Epub 2017 Jun 9. PMID: 28598560; PMCID: PMC6584465.
その２
Guler O, Mahirogullari M, Isyar M, Piskin A, Yalcin S, Mutlu S, Sahin B. Comparison of quadriceps muscle volume after unilateral total knee arthroplasty with and without tourniquet use. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2016 Aug;24(8):2595-605. doi: 10.1007/s00167-015-3872-5. Epub 2015 Nov 21. PMID: 26590567.
他文献
タニケットしたら術後早期の体内での出血、腫脹が強くなり、SLR（下肢挙上）・膝の屈曲も有意差に下がる
Li B, Wen Y, Wu H, Qian Q, Lin X, Zhao H. The effect of tourniquet use on hidden blood loss in total knee arthroplasty. Int Orthop. 2009 Oct;33(5):1263-8. doi: 10.1007/s00264-008-0647-3. Epub 2008 Aug 27. PMID: 18751703; PMCID: PMC2899119.
システマティックレビュー
術中出血はタニケットしたほうが少ないが、総出血量は変わらず 輸血量も変わらず術後合併症発生率はタニケット使用したほうが多くなる
Smith TO, Hing CB. Is a tourniquet beneficial in total knee replacement surgery? A meta-analysis and systematic review. Knee. 2010 Mar;17(2):141-7. doi: 10.1016/j.knee.2009.06.007. Epub 2009 Jul 19. PMID: 19616954.
両側同時TKA タニケット使用vsしない ２８例ずつ
術後３ヵ月はタニケット使用したほうが四頭筋回復遅い ハムストリング筋力は変わらない
やはり総出血量は差がない
Dennis DA, Kittelson AJ, Yang CC, Miner TM, Kim RH, Stevens-Lapsley JE. Does Tourniquet Use in TKA Affect Recovery of Lower Extremity Strength and Function? A Randomized Trial. Clin Orthop Relat Res. 2016 Jan;474(1):69-77. doi: 10.1007/s11999-015-4393-8. PMID: 26100254; PMCID: PMC4686529.
【足】距骨骨軟骨損傷（OLS)
参考文献
van Dijk CN, Reilingh ML, Zengerink M, van Bergen CJ. Osteochondral defects in the ankle: why painful? Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010 May;18(5):570-80. doi: 10.1007/s00167-010-1064-x. Epub 2010 Feb 12. PMID: 20151110; PMCID: PMC2855020.
●分類→Berndt and Harty
StageⅠ:軟骨下骨圧迫
Ⅱ:軟骨下骨の不完全分離
Ⅲ:完全分離 転位☓
Ⅳ:完全分離 転位◯
●治療
保存療法（内服・足関節周囲の筋トレ)
●手術法
StageⅠ:関節鏡＋ドリリング
Ⅱ～Ⅲ骨釘による骨軟骨片固定
Ⅳ:骨軟骨柱移植
↓骨端線閉鎖の有無を含めた分類方法も存在する
【腫瘍】単純性骨嚢腫
追記
●なぜ骨折を生じるのか？
嚢胞拡大に伴い皮質骨菲薄化する為
●液体の成分は？
単純性骨嚢胞なら血清成分
COHEN J. Simple bone cysts. Studies of cyst fluid in six cases with a theory of pathogenesis. J Bone Joint Surg Am. 1960 Jun;42-A:609-16. PMID: 13849417.
●鑑別？→手術の際に病理検体とるのは必須
線維性骨異形成症：皮質骨が繊維組織に置換される病
動脈瘤性骨嚢腫：貯留液体が血液
骨巨細胞腫:破骨細胞様の巨細胞が増殖する骨腫瘍 悪性腫瘍ではないが骨破壊性強い
●Fallen fragment signとは？
CT画像で骨嚢胞内に骨片を認める所見
●骨片かどうかの見極め方は？
MRIでT1 high T2 high STIR（脂肪抑制）で低信号なら骨片と考える
●固定方法（大学病院で腫瘍班所属経験ありの上級医に教えてもらった内容）
①腫瘍掻爬し人工骨挿入
②大腿骨頚部骨折なら吸収性スクリュー３本挿入考慮
③大腿骨転子部や骨幹部、上腕骨ならEnder釘考慮
④転子部骨折ならCHSでの固定も良いかも？
エンダー釘は骨嚢胞も破壊しつつドレナージも可能かつ成長軟骨板侵襲も少ない。また完全に空洞化できれば骨形成も促進される。よって固定機種としては考慮してよいかと（私見）
以下単純性骨嚢胞に対する掻爬＋人工骨移植＋Ender釘加療の報告
●対象37例(上腕骨19,大腿骨12,脛骨2,尺骨1)
平均年齢11.7歳
●方法
上腕骨:術後2~4週から自動運動開始
下肢:術後4～6週から荷重開始
●結果
全例癒合(術後平均8週)
感染、再骨折、抜去なし
4例変形癒合
Erol B, Onay T, Çalışkan E, Aydemir AN, Topkar OM. Treatment of pathological fractures due to simple bone cysts by extended curettage grafting and intramedullary decompression. Acta Orthop Traumatol Turc. 2015;49(3):288-96. doi: 10.3944/AOTT.2015.14.0108. PMID: 26200408.
また病的骨折なしならドレナージだけでも治癒率は91.7％ほど（引用文献より）
Percutaneous intramedullary decompression, curettage, and grafting with medical-grade calcium sulfate pellets for unicameral bone cysts in children: a new minimally invasive technique
●踵に生じた際の鑑別疾患は？
症状:足底腱膜炎、踵部滑液包炎、足根管症候群
画像:骨内脂肪腫、動脈瘤様骨嚢腫等
【海外文献】人工関節術前リハは意味がない？
●文献↓
Wang L, Lee M, Zhang Z, Moodie J, Cheng D, Martin J. Does preoperative rehabilitation for patients planning to undergo joint replacement surgery improve outcomes? A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ Open. 2016 Feb 2;6(2):e009857. doi: 10.1136/bmjopen-2015-009857. PMID: 26839013; PMCID: PMC4746481.
●補足
TKA・THAが対象
論文によって取得スコアが異なるためWOMAC scoreに変換して評価
●余談
ERAS:Enhanced Recovery After Surgery
（術前後・周術期管理を徹底的に吟味しプロトコルを作成し術後回復を早めるのを試みる働き）
の海外ガイドラインにも参考文献として採用されているので信憑性は高いと考えている（私見）
Wainwright TW, Gill M, McDonald DA, Middleton RG, Reed M, Sahota O, Yates P, Ljungqvist O. Consensus statement for perioperative care in total hip replacement and total knee replacement surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Acta Orthop. 2020 Feb;91(1):3-19. doi: 10.1080/17453674.2019.1683790. Epub 2019 Oct 30. Update in: Acta Orthop. 2020
【基礎】関節軟骨の構造・機能まとめ
関節軟骨の構造
●４層構造であり、その浅層にLamina splendens(4~8μmのコラーゲンからなる無細胞層)
①表層 最表層にはルブリシンがあり潤滑能に寄与
②中間層
③深層(放射層) ~Tidemark~ ↑非石灰化 滑液栄養
④石灰化軟骨層 ※更に深層が軟骨下骨
※コラーゲン走行は浅層から横→縦と変化
②軟骨のコラーゲン
●構造
α鎖（アミノ酸が結合した糸状物体）が3本絡み合い形成 更にこれが並列に並びコラーゲン細線維となる
●組成 90~95%はⅡ型コラーゲン
●他の組成
ⅨとⅪ型:Ⅱ型コラーゲン同士の架橋
Ⅹ型:軟骨基質の石灰化 (成長軟骨板の肥大軟骨細胞が産生)
※ Ⅰ型は線維軟骨に多い I型コラーゲン欠損するのが【軟骨無形成症】
③プロテオグリカン
●概要
ヒアルロン酸を幹としコア蛋白が結合。
これを軸にグリコサミノグリカン(コンドロイチン多く含有)が多数結合した物
●機能
関節軟骨においてコラーゲンに次ぐ成分
関節内の90％はアグリカン(プロテオグリカンの1種)
負電荷の為大量の水や陽イオンと結合し軟骨潤い保持
