月: 2023年7月

引用
坪　川　直　人　母指 CM 関節症の診断と治療　日整会誌（J.  Jpn.  Orthop.  Assoc.）92：476‐485  2018

肘と同じくAnterior Oblique　Ligamentが安定性に最も重要
共通項を並べて覚える
また母指対立運動時は膝関節と同じくScrew home movement（強制回旋）が生じる
その際にDRLが緊張してより安定性が高まるのだそうな

①前距腓靱帯の腓骨付着部は腓骨先端の１～２ｍｍ近位

②８８％は見逃しあり
二分靭帯はショパール関節の安定性に寄与する
引用画像
https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fhonda.s358.com%2Fblog%2Fleg-foot%2Ffoot-joint%2F3738%2F&psig=AOvVaw0Tt0IxLT99GwHbnUtuZmyC&ust=1690640153193000&source=images&cd=vfe&opi=89978449&ved=0CBEQjRxqFwoTCOimpqXTsYADFQAAAAAdAAAAABAE
二分靭帯の位置は外果と第５中足骨基部を結んだ線の中点より前方１ｃｍほど

③放置で偽関節や距骨下関節症の原因になるので見つけたら免荷ギプス固定すること

④別名くるみ割り骨折　外転によって生じる

Maisonneuve骨折になると脛腓骨間の不安定性が著名となり変形性足関節症となるため
前脛腓靭帯に圧痛があるようなら下腿全体を撮影すること

Plancher KD, Voigt C, Bernstein DN, Briggs KK, Petterson SC. Return to Sport in Middle-aged and Older Athletes After Unicompartmental Knee Arthroplasty at a Mean 10-Year Follow-up: Radiographic and Clinical Outcomes. Am J Sports Med. 2023 Jun;51(7):1799-1807. doi: 10.1177/03635465231163859. Epub 2023 Apr 24. PMID: 37092711.

そもそもUKAとは？
人工膝関節単顆置換術　膝の内側か外側のどちらかの関節面のみを人工関節に置換すること
日本人は内側の軟骨摩耗（変形）が多く外側が無事で有ることが多いので
可動域保たれていたり十字靱帯が保たれているならこちらを選択することも多い

そして膝可動時の運動（内側を軸にして大腿骨外側が屈曲とともに後ろに引き下がる）も健常膝と類似しているのである
※上画像は屈曲時と関節面の内外側接触位置をなぞった図
左が健常膝、真ん中がUKA、右が前・後十字靱帯残した人工膝関節置換膝（BCR-TKA)
BCR-TKAは引き下がりが足りず、内側が軸とならず一緒に引き下がっている
Kono K, Inui H, Tomita T, Yamazaki T, Taketomi S, Tanaka S. Bicruciate-retaining total knee arthroplasty reproduces in vivo kinematics of normal knees to a lower extent than unicompartmental knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Sep;28(9):3007-3015. doi: 10.1007/s00167-019-05754-2. Epub 2019 Oct 22. PMID: 31641811.

そもそものUKA後の術後2年以降のスポーツ復帰率（しかもサッカー等負担が大きいもの）は90%以上
Radhakrishnan GT, Magan A, Kayani B, Asokan A, Ronca F, Haddad FS. Return to Sport After Unicompartmental Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2022 Mar 16;10(3):23259671221079285. doi: 10.1177/23259671221079285. PMID: 35321207; PMCID: PMC8935568.

理由は不明だが術後スポーツ制限しなくても良いと患者に伝えると54.2%はスポーツに復帰した（平均観察期間20.2ヵ月）
もしかしたらUKAスポーツ復帰を妨げている最たる理由は医師の都合なのかもしれない
Kleeblad LJ, Strickland SM, Nwachukwu BU, Kerkhoffs GMMJ, Pearle AD. Satisfaction with return to sports after unicompartmental knee arthroplasty and what type of sports are patients doing. Knee. 2020 Mar;27(2):509-517. doi: 10.1016/j.knee.2019.11.011. Epub 2020 Jan 8. PMID: 31926669.

活動度高い内側膝OAにはAKO（骨切り術）活動度低いものはUKAというのが定説であったが、インプラント耐久性も向上しており、その定説が崩れるかもしれない。

（ただしAKOの方がアライメント矯正も行えるので、汎用性はUKAより高いと思われる（私見））

※PFJ＋両側FTJの軟骨摩耗が生じたら流石にTKA用いる
Combined 　Partial　Knee考慮時は前・後十字靱帯無事なことも多いので
特にBCR(BCP)(両十字靱帯温存型)TKAが有用

引用:https://seikeigekagaku.info/tka-cs-bcp/

変形性膝関節症による疼痛や大腿四頭筋力低下によりDouble knee actionは消失する
消失状態はStiff knee gaitと呼ばれ正常歩様の妨げとなる

筋トレ後はプロテイン摂取も良いが真に大事なのはBCAA摂取かと思われる（私見）
対をなすと思われるアミノ酸は芳香族アミノ酸（AAA)（ベンゼン環がついている）
こちらは筋肉では代謝出来きず肝臓で代謝されホルモン等の材料に使われる
肝機能が悪くなると、AAA分解出来ずBCAAに比べAAAが増加する

↑iPACKの概要　内側から後方関節包に向けてエコー確認しながら局所麻酔薬を注入する

参考文献
Guo J, Hou M, Shi G, Bai N, Huo M. iPACK block (local anesthetic infiltration of the interspace between the popliteal artery and the posterior knee capsule) added to the adductor canal blocks versus the adductor canal blocks in the pain management after total knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis. J Orthop Surg Res. 2022 Aug 12;17(1):387. doi: 10.1186/s13018-022-03272-5. PMID: 35962410; PMCID: PMC9373358.

↑エコーでの筋面積測定方法

●追記
術後4週時(EAA群vsP群)
疼痛は39%vs56% アルブミン値は95%vs89%
と鎮痛・異化(要は筋肉分解)抑制でもEAA摂取は優れる

↑また術直後筋面積が増加しているように見えるが、これは手術侵襲による腫脹を反映しているもので筋面積を正確に反映はしていない と考察で記載あり

必須アミノ酸が術後の筋萎縮を抑えたのであろう
●引用文献
Ueyama H, Kanemoto N, Minoda Y, Taniguchi Y, Nakamura H. 2020 Chitranjan S. Ranawat Award: Perioperative essential amino acid supplementation suppresses rectus femoris muscle atrophy and accelerates early functional recovery following total knee arthroplasty. Bone Joint J. 2020;102-B(6 Supple A):10-18. doi:10.1302/0301-620X.102B6.BJJ-2019-1370.R1

救急外来で両下肢麻痺患者 きて胸髄レベルの転移性骨腫瘍だったが、初見で見抜けなかったので自戒投稿
腰椎MRIのみ当初撮影。腰椎にも転移性骨腫瘍ありそうだったが、狭窄が軽度 麻痺起こすとは思えないレベルだった。当初一緒に対応していたDrとも廃用なのではと結論づけようとしていた。
脊椎専門の上級医に相談し上位レベルにあるかもとのことでMRI取ったら胸髄レベルで狭窄あり。 反省すべし。

ちなみに後縦靱帯骨化症患者も実は頚椎・胸椎レベルでの狭窄あることもしばしばあるので
全脊椎とる習慣をつけたほうがよいかも