Dr.ボルタの整形外科学アウトプット

◎脛骨後傾(PTS)を知っておいて得する事
→膝関連手術する時の計画の一助となる

①TKAの場合
CR型（後十字靱帯温存型）の場合後傾は元の関節傾斜に合わせて設置できるならそうしたほうが良いとはされる
ただし7°越してはダメ

◎理由
後傾が強くなりすぎると大腿四頭筋、側副靭帯、後十字靱帯の張力が低下し屈曲に影響が出てしまう
Kang KT, Koh YG, Son J, Kwon OR, Lee JS, Kwon SK. Influence of Increased Posterior Tibial Slope in Total Knee Arthroplasty on Knee Joint Biomechanics: A Computational Simulation Study. J Arthroplasty. 2018 Feb;33(2):572-579. doi: 10.1016/j.arth.2017.09.025. Epub 2017 Sep 21. PMID: 29017801

PTS1°上がるごとに平均2.3°屈曲角度が良くなる
ただしPTS8°以上になると屈曲可動域が減少していく

Chambers AW, Wood AR, Kosmopoulos V, Sanchez HB, Wagner RA. Effect of Posterior Tibial Slope on Flexion and Anterior-Posterior Tibial Translation in Posterior Cruciate-Retaining Total Knee Arthroplasty. J Arthroplasty. 2016 Jan;31(1):103-6. doi: 10.1016/j.arth.2015.08.027. Epub 2015 Aug 29. PMID: 26476469.

7°以上になるとポリエチレン摩耗が有意に上昇する
Pourzal R, Cip J, Rad E, Laurent MP, Berger RA, Jacobs JJ, Wimmer MA. Joint line elevation and tibial slope are associated with increased polyethylene wear in cruciate-retaining total knee replacement. J Orthop Res. 2020 Jul;38(7):1596-1606. doi: 10.1002/jor.24710. Epub 2020 May 25. PMID: 32374428; PMCID: PMC7329363.

②高位脛骨骨切り術の場合（HTO、DTO等）
後傾が増大すると前十字靱帯に過負荷が生じ術後断裂の危険が生じる

引用
日本Knee Osteotomyフォーラム/編著　ゼロからはじめる！Knee Osteotomy アップデート

●私見
SCV（５０ｍ/s)や　MCV(45m/s)は確定診断の時は参考程度に、潜時(4.5ms以上)で判断している

●肘部管症候群の時のMCVおよび手術適応について
私は以下の基準を採用している↓
正常値 40m/s以上
30m/s以下は手術絶対適応　30-40m/sは手術相対適応
※ギラン・バレー症候群等脱髄疾患も著明に速度低下するので
鑑別・除外すること

参考文献　岡田　徹也ら　肘部管の運動神経伝導速度（MCV）の検討　整形外科と災害外科　第３２号　第２号　1984

●補足
RDAとSIF(Subchondral Insufficiency Fracture)の病理
骨折像が類似＆骨軟骨破壊産物を含む肉芽腫が多数含まれる

●鑑別疾患
特発性骨頭壊死（ION)
◯鑑別方法
①MRI
どちらもT1強調でlow signal bandとなるが見え方が少し違う
ION:帯状　骨頭骨皮質が脆くなり荷重が中心部分に移動する
SIF:不規則に蛇行。途中で途絶したり中枢側に凸の形を呈する
（骨折とそれに伴う修復反応が原因？）

②病理
ION:軟骨下骨折認めるも壊死層、修復反応層、健常層が明確
SIF::軟骨下骨折の周囲に白色調肉芽組織が存在

③病歴・患者背景
ION:ステロイド使用歴やアルコール多飲、潜水病等
SIF:骨粗鬆症、肥満

●造骨性変化はない理由
急速に破壊が進むため骨棘が形成される暇すらない為

※肩では症例報告が散見される程度である

参考文献
Kim MS, Kim JY, Kim JD, Ro KH, Rhee YG. Rapidly destructive arthropathy of shoulder joint. J Shoulder Elbow Surg. 2019 Dec;28(12):2334-2342. doi: 10.1016/j.jse.2019.04.035. Epub 2019 Jul 9. PMID: 31300369.

60 歳以上で特発性大腿骨頭壊死を疑われた症例の画像および病理組織学的所見の再検討（第二報）

↑癒合したA1,A2 Pulley
この論文から言えることは腱鞘切開する時は5~7mm程度に切開抑えたほうがよいですよ　ということか

↑実際の癒合率と各指のA1 pulleyの長さ
参考文献
Hevesi M, Logli AL, Ramazanian T, Kakar S. Defining the Digit-Specific Confluence of the A1 Pulley. J Hand Surg Am. 2023 Aug;48(8):835.e1-835.e4. doi: 10.1016/j.jhsa.2022.02.011. Epub 2022 Apr 19. PMID: 35459577.

●余談
Pulleyってなに？→腱鞘の事
●腱鞘とは 骨と筋肉を繋いでいる腱を包み、腱がなめらかに動くように支える滑車のような働きをする組織です。
また腱が垂れない(Bowstring)しないように支える働きもあります 。
人差し指から小指までは5つの筒状（A:Annual)のものと、
3つの交差状（C:Cruciate)のものがあり、
親指は2つの筒状のものと1つの斜め状（O:Oblique)のものがあります。



またCTでは軟骨帽は石灰化をしばしば伴う

多発性も基本無痛なのだが、尺骨短縮・橈骨弯曲も合併し強制骨切りも必要になることも

脛骨腫瘤による腓骨弯曲変形は腫瘍摘出と共に自家矯正されることも多い

引用
坪　川　直　人　母指 CM 関節症の診断と治療　日整会誌（J.  Jpn.  Orthop.  Assoc.）92：476‐485  2018

肘と同じくAnterior Oblique　Ligamentが安定性に最も重要
共通項を並べて覚える
また母指対立運動時は膝関節と同じくScrew home movement（強制回旋）が生じる
その際にDRLが緊張してより安定性が高まるのだそうな

①前距腓靱帯の腓骨付着部は腓骨先端の１～２ｍｍ近位

②８８％は見逃しあり
二分靭帯はショパール関節の安定性に寄与する
引用画像
https://www.google.com/url?sa=i&url=https%3A%2F%2Fhonda.s358.com%2Fblog%2Fleg-foot%2Ffoot-joint%2F3738%2F&psig=AOvVaw0Tt0IxLT99GwHbnUtuZmyC&ust=1690640153193000&source=images&cd=vfe&opi=89978449&ved=0CBEQjRxqFwoTCOimpqXTsYADFQAAAAAdAAAAABAE
二分靭帯の位置は外果と第５中足骨基部を結んだ線の中点より前方１ｃｍほど

③放置で偽関節や距骨下関節症の原因になるので見つけたら免荷ギプス固定すること

④別名くるみ割り骨折　外転によって生じる

Maisonneuve骨折になると脛腓骨間の不安定性が著名となり変形性足関節症となるため
前脛腓靭帯に圧痛があるようなら下腿全体を撮影すること

Plancher KD, Voigt C, Bernstein DN, Briggs KK, Petterson SC. Return to Sport in Middle-aged and Older Athletes After Unicompartmental Knee Arthroplasty at a Mean 10-Year Follow-up: Radiographic and Clinical Outcomes. Am J Sports Med. 2023 Jun;51(7):1799-1807. doi: 10.1177/03635465231163859. Epub 2023 Apr 24. PMID: 37092711.

そもそもUKAとは？
人工膝関節単顆置換術　膝の内側か外側のどちらかの関節面のみを人工関節に置換すること
日本人は内側の軟骨摩耗（変形）が多く外側が無事で有ることが多いので
可動域保たれていたり十字靱帯が保たれているならこちらを選択することも多い

そして膝可動時の運動（内側を軸にして大腿骨外側が屈曲とともに後ろに引き下がる）も健常膝と類似しているのである
※上画像は屈曲時と関節面の内外側接触位置をなぞった図
左が健常膝、真ん中がUKA、右が前・後十字靱帯残した人工膝関節置換膝（BCR-TKA)
BCR-TKAは引き下がりが足りず、内側が軸とならず一緒に引き下がっている
Kono K, Inui H, Tomita T, Yamazaki T, Taketomi S, Tanaka S. Bicruciate-retaining total knee arthroplasty reproduces in vivo kinematics of normal knees to a lower extent than unicompartmental knee arthroplasty. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020 Sep;28(9):3007-3015. doi: 10.1007/s00167-019-05754-2. Epub 2019 Oct 22. PMID: 31641811.

そもそものUKA後の術後2年以降のスポーツ復帰率（しかもサッカー等負担が大きいもの）は90%以上
Radhakrishnan GT, Magan A, Kayani B, Asokan A, Ronca F, Haddad FS. Return to Sport After Unicompartmental Knee Arthroplasty: A Systematic Review and Meta-analysis. Orthop J Sports Med. 2022 Mar 16;10(3):23259671221079285. doi: 10.1177/23259671221079285. PMID: 35321207; PMCID: PMC8935568.

理由は不明だが術後スポーツ制限しなくても良いと患者に伝えると54.2%はスポーツに復帰した（平均観察期間20.2ヵ月）
もしかしたらUKAスポーツ復帰を妨げている最たる理由は医師の都合なのかもしれない
Kleeblad LJ, Strickland SM, Nwachukwu BU, Kerkhoffs GMMJ, Pearle AD. Satisfaction with return to sports after unicompartmental knee arthroplasty and what type of sports are patients doing. Knee. 2020 Mar;27(2):509-517. doi: 10.1016/j.knee.2019.11.011. Epub 2020 Jan 8. PMID: 31926669.

活動度高い内側膝OAにはAKO（骨切り術）活動度低いものはUKAというのが定説であったが、インプラント耐久性も向上しており、その定説が崩れるかもしれない。

（ただしAKOの方がアライメント矯正も行えるので、汎用性はUKAより高いと思われる（私見））